An die
Schachfreunde Birkenfeld e.V.
       
      Aufnahmeantrag
      (zum ausdrucken)
       
       
       
Name
 
Vorname
 
Strasse
 
Wohnort
 
Telefon
 
Beginn der Mitgliedschaft
 
 
Ich zahle den Mitgliedsbeitrag
bar
per Einzugsermächtigung
       

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Verein Schachfreunde Birkenfeld e.V., den zu entrichtenden
Jahresbeitrag zu Lasten meines

Girokontos Nr. BLZ

bei der (Bank/Sparkasse) bis auf
Widerruf einzuziehen.

 

, den